HIPEREMESIS GRAVIDARUM (HEG)

1. Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan dalam kehamilan dimana frekuensinya lebih dari 10x per hari, mengganggu keadaan umum, dan mengganggu aktivitas sehari-hari.
Kata kuncinya adalah : mengganggu keadaan umum dan mengganggu aktivitas sehari-hari

2. Etiologi 
a. Peningkatan estrogen
b. Masuknya vili korialis ke dalam sirkulasi maternal
c. Alergi sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak
d. Faktor psikologi

3. Patofisiologi
Pada awal kehamilan, sinsitio trofoblas akan menghasilkan human corionic gonadotropin hormone ( HcG) –> HCG bertugas mempertahankan korpus luteum untuk menghasilkan progesteron dan estrogen sampai plasenta terbentuk pada usia kehamilan 10-16 minggu –> estrogen yang tinggi akan merangsang pusat muntah di medula oblongata sehingga terjadi EMESIS pada awal kehamilan. Proses ini merupakan hal yang fisiologis terjadi pada ibu hamil. Dengan perjalanan waktu, kadar HCG akan menurun dan rangsangan mual muntah pun hilang yaitu pada 16 minggu usia kehamilan. Namun pada beberapa kasus kehamilan seperti hamil mola hidatidosa, gameli atau kembar, hormon HCG dihasilkan lebih tinggi dan lebih lama sehingga terjadi rangsangan mual muntah yang hebat yang disebut dengan hiperemesis gravidarum. Disamping itu HCG juga bisa disebabkan karena kelainan saluran cerna pada ibu hamil seperti ulkus peptikum dan penyebab lain diluar kehamilan.


4. Gambaran Klinik
gambran dehidrasi : turgor kulit menurun, TD menurun, nadi meningkat, frekuensi nafas meningkat, mata cekung, dsb
Untuk membedakan stadium HEG cukup dengan tingkat kesadaran:
Stadium 1 : kesadaran CMC ( compos mentis cooperation)
Stadium 2 : apatis/cuek
Stadium 3 : koma
Tambahan : HEG pada orang gemuk lebih hebat disebabkan karena hormonal dimana pada orang gemuk lemak tinggi, lemak merupakan prekursor untuk memproduksi hormon steroid, termasuk estrogen –> estrogen yang tinggi akan merangsang pusat muntah.

5. Diagnosa
– amenore, HcG (+), gangguan aktifitas
– Pemeriksaan laboratorium

6. Penatalaksanaan
a. Terapi farmakologi

jika pasien  sudah didiagnosa Hiperemesis Gravidarum maka tindakan pertama adalah perbaiki status dehidrasinya. Cairan yang dipilih adalah RL kemudian beri antiemetik oral atau suppositoria. Anti emetik yang aman untuk ibu hamil : prometazin, klopromazin, ondansetron. Jika mual muntah menetap atau obat dimuntahkan maka indikasi rawat.

Obat rawat inap : infus RL + tiamin (vitamin B1), antiemetik injeksi seperti metoklorpamid atau infus RL + Glukosa+vitamin B1, antiemetik injeksi –> jika kondisi mual muntah remisi maka diperlukan pemberian terapi nutrisi enteral yaitu melalui nasojejuno tube, biasanya dengan jalan pemberian nutrisi enteral maka HEG teratasi. Namun pada beberapa wanita memerlukan terapi parenteral ( TPN)

Jika dengan TTL diatas kondisi HEG tidak teratasi maka pikirkan penyebab lain diluar kehamilan seperti tukak lambung, kolesistitis dan sebagainya.
Berdasarkan buku Obstetri williams dalam beberapa penelitian dikatakan penggunaan kortokosteroid seperti metylprednison lebih efektif dibandingkan antiemetik metoklorpamid, dimana dengan metylprednison angka rekurensi lebih rendah. Namun penggunan kortikosteroid lebih dari 10 minggu pada trimester 1 bisa menyebabkan defek kongenital.
Infus RL bertujuan untuk menggantikan cairan elektrolit yang hilang.
Pemberian vitamin B1 bertujuan untuk mencegah komplikasi HEG yaitu ensefalopati Wernicke. Muntah yang belebihan akan menyebabkan tubuh kehilangan HCL dan elektrolit terutama kalium sehingga pada saat akut tubuh dalam kondisi alkalosis dan hipokalemi –> tubuh akan melakukan kompensasi dengan mengeluarkan ion H+ intra sel untuk mengatasi kondisi alkalosis, disamping itu glukoneogenesis akan terjadi dimana hasil sampingnya adalah asam laktat dan benda keton sehingga pada orang HEG benda keton (+) dan terjadi kondisi asidosis. Muntah yang berlebihan mengakibatkan penyerapan zat makanan terganggu, termasuk penyerapan vitamin, sehingga bisa terjadi defisiensi vitamin, jika terjadi defisiensi vitamin B1 maka akan terjadi ensefalopati wernicke. Ensefalopati wernicke merupakan penyakit neuritis perifer akibat kekurangan vitamin B1. Vitamin B1 berfungsi untuk menghasilkan energi bagi otak dengan membantu oksidasi glukosa sehingga dihasilkan energi untuk sel otak. Dalam penatalaksanaa ada juga dokter yang memberikan glukosa bersamaan dengan vitamin B1.
Warning: jangan memberikan infus dextrose tanpa dibarengi dengan vitamin B1. Infus dextrose 5 % saja akan mengakibatkan hiperosmolaritas sehingga cairan intra sel akan ditarik ke ekstra sel akibatnya terjadi dehidrasi sel otak.
Pasien dipulangkan kalau seandainya keadaan umum membaik dan ada penurunan kadar benda keton.
Drug of choice untuk rawat jalan ( biasanya untuk kasus emesis) : Bit B1, primperan atau ondansetron, ranitidin, luminal
b. Terapi Non Farmakologi
– Dukungan psikologi terutama dari suami dan keluarga
– Acupressure pada lokasi 3 jari diatas siku. Dari penelitian ternyata dengan penekanan dilokasi 3 jari di atas siku pada ibu hamil bisa mengurangi rasa mual muntah, namun pada penelitian berikutnya disimpulkan tidak ada keuntungan acutpressure dalam mengurangi rasa mual muntah.
– Jahe ; dari hasil penelitian mampu mengurangi rasa mual muntah pada ibu hamil

7. Prognosa
Tergantung kausa dan pertolongan segera

8. Rencana
USG untuk mencari kausa.
Pemeriksaan HCG untuk follow up terapi jika penyebab adalah mola hidatidosa

9. Rujukan
HEG merupakan kompetensi level 4 untuk dokter umum, maka tidak ada kasus rujukan untuk HEG kecuali di puskesmas tidak tersedia fasilitas infus dan obat2 an yang diperlukan, tapi tetap alasan rujukan bukan karena HEG tapi karena fasilitas tidak lengkap. Pasien boleh juga dirujuk jika sudah ada kecurigaan ke arah kausa ex : susp mola hidatidosa.
Jika penyebab karena kelainan diluar kehamilan seperti ulkus peptikum maka konsul ke penyakit dalam, pendekatan multidisiplin.
Jika telah terjadi komplikasi ensefalopati wernicke maka konsul ke bagian saraf.

Sumber : Obstetri William, diskusi BST dengan dr. H. Defrin, SpOG-K
https://madonadewi.wordpress.com