Ikterus adalah pewarnaan kuning yang tampak pada sklera dan kulit yang
disebabkan oleh penumpukan bilirubin. Ikterus umumnya mulai tampak pada
sklera (bagian putih mata) dan muka, selanjutnya meluas secara
sefalokaudal (dari atas ke bawah) ke arah dada, perut dan ekstremitas.
Pada bayi baru lahir, ikterus seringkali tidak dapat dilihat pada sklera
karena bayi baru lahir umumnya sulit membuka mata.
Ikterus pada bayi baru lahir pada minggu pertama terjadi pada 60%
bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan. Hal ini adalah keadaan yang
fisiologis. Walaupun demikian, sebagian bayi akan mengalami ikterus yang
berat sehingga memerlukan pemeriksaan dan tata laksana yang benar untuk
mencegah kesakitan dan kematian.
Seringkali dijumpai ibu yang baru melahirkan menolak memberikan ASI
atau meminta agar bayinya diberi tambahan susu formula pada hari-hari
pertama, karena kawatir ASI nya tidak cukup dan bayinya akan menjadi
kuning. Apakah pendapat tersebut benar?. Oleh karena itu, pada makalah
ini akan dibahas tentang penyebab ikterus pada bayi baru lahir, bahaya
yang dapat ditimbulkan, dan tata laksananya.
Metabolisme bilirubin
Penumpukan bilirubin merupakan penyebab terjadinya kuning pada bayi
baru lahir. Bilirubin adalah hasil pemecahan sel darah merah (SDM).
Hemoglobin (Hb) yang berada di dalam SDM akan dipecah menjadi bilirubin.
Satu gram Hb akan menghasilkan 34 mg bilirubin.
Bilirubin ini dinamakan bilirubin indirek yang larut dalam lemak dan
akan diangkut ke hati terikat oleh albumin. Di dalam hati bilirubin
dikonyugasi oleh enzim glukoronid transferase menjadi bilirubin direk
yang larut dalam air untuk kemudian disalurkan melalui saluran empedu di
dalam dan di luar hati ke usus.
Di dalam usus bilirubin direk ini akan terikat oleh makanan dan
dikeluarkan sebagai sterkobilin bersama bersama tinja. Apabila tidak ada
makanan di dalam usus, bilirubin direk ini akan diubah oleh enzim di
dalam usus yang juga terdapat di dalam air susu ibu (ASI), yaitu
beta-glukoronidase menjadi bilirubin indirek yang akan diserap kembali
dari dalam usus ke dalam aliran darah. Bilirubin indirek ini akan diikat
oleh albumin dan kembali ke dalam hati. Rangkaian ini disebut sirkulus
enterohepatik (rantai usus-hati).
Ikterus pada neonatus
Peningkatan bilirubin pada neonatus sering terjadi akibat :
- Selama masa janin, bilirubin diekskresi (dikeluarkan) melalui
plasenta ibu, sedangkan setelah lahir harus diekskresi oleh bayi
sendiri dan memerlukan waktu adaptasi selama kurang lebih satu minggu
- Jumlah sel darah merah lebih banyak pada neonatus
- Lama hidup sel darah merah pada neonatus lebih singkat dibanding lama hidup sel darah merah pada usia yang lebih tua
- Jumlah albumin untuk mengikat bilirubin pada bayi prematur (bayi
kurang bulan) atau bayi yang mengalami gangguan pertumbuhan intrauterin
(dalam kandungan) sedikit.
- Uptake (ambilan) dan konyugasi (pengikatan) bilirubin oleh hati belum sempurna, terutama pada bayi prematur
- Sirkulasi enterohepatik meningkat
Derajat Ikterus Neonatorum : Kramer
Bahaya penumpukan bilirubin
Bilirubin indirek yang larut dalam lemak bila menembus sawar darah
otak akan terikat oleh sel otak yang terdiri terutama dari lemak. Sel
otak dapat menjadi rusak, bayi kejang, menderita kernikterus, bahkan
menyebabkan kematian. Bila kernikterus dapat dilalui, bayi dapat tumbuh
tapi tidak berkembang. Selain bahaya tersebut, bilirubin direk yang
bertumpuk di hati akan merusak sel hati menyebabkan sirosis hepatik
(pengerutan hati).
Hiperbilirubinemia (kadar bilirubin tinggi) pada bayi kurang bulan
lebih sering terjadi, lebih cepat terlihat, dan berlangsung lebih lama.
Kadar bilirubin di dalam darah bayi kurang bulan juga lebih tinggi
dibanding bayi cukup bulan (Gambar 5). Hal ini disebabkan oleh sel hati
yang masih imatur (belum matang), uptake dan konyugasi bilirubin lambat
dan sirkulasi enterohepatik yang meningkat.
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh
peningkatan bilirubin indirek. Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan
dengan pemberian ASI, yaitu (1) Jenis pertama: ikterus yang timbul dini
(hari kedua atau ketiga) dan disebabkan oleh asupan makanan yang kurang
karena produksi ASI masih kurang pada hari pertama dan (2) Jenis kedua:
ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama, bersifat familial
disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI.
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus. Ikterus ini
disebabkan oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama.
Bayi mengalami kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang
sudah mencapai usus tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan
melalui anus bersama makanan. Di dalam usus, bilirubin direk ini diubah
menjadi bilirubin indirek yang akan diserap kembali ke dalam darah dan
mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik. Keadaan ini tidak
memerlukan pengobatan dan jangan diberi air putih atau air gula. Untuk
mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai berikut :
- bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
- posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
- berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera. Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak
segera dikeluarkan, bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga
meningkatkan kadar bilirubin dalam darah.
- bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari.
- jangan diberikan air putih, air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena akan mengurangi asupan susu.
- monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi
paling kurang 6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali
sehari.
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963.
Karakteristik ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang
masih meningkat setelah 4-7 hari pertama, berlangsung lebih lama dari
ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12 minggu dan tidak ada penyebab
lainnya yang dapat menyebabkan ikterus. Ikterus karena ASI berhubungan
dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul
ikterus pada setiap bayi yang disusukannya. Selain itu, ikterus karena
ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi
ikterus).
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang diperkirakan memegang peran, yaitu :
- terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3-α 20
betadiol di dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid
(UDPGA)
- peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat fungsi glukoronid transferase di hati
- peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan
aktivitas ß glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi.
- defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase
(UGT1A1) pada bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom
Gilbert.
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan. Orangtua dapat ditanyakan
apakah anak sebelumnya juga mengalami ikterus. Sekitar 70% bayi baru
lahir yang saudara sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan
mengalami ikterus pula.
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini. Untuk kepastian diagnosis apalagi bila
kadar bilirubin telah mencapai di atas 16 mg/dl selama lebih dari 24 jam
adalah dengan memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan
kemudian menghentikan pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat
cairan dan kalori dari makanan lain berupa ASI dari donor atau
pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi ASI tidak berkurang).
Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang, bila penurunannya lebih
dari 2 mg/dl maka diagnosis dapat dipastikan.
Bila kadar bilirubin telah mencapai < 15 mg/dl, maka ASI dapat
diberikan kembali. Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah
ada peningkatan kembali.
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan
memberi kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan
tersebut, sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan
banyak dan kemudian berangsur menurun.
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI
dilanjutkan sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6
jam. Apabila kadar bilirubin tetap meningkat setelah penghentian
pemberian ASI selama 24 jam maka jelas penyebabnya bukan karena ASI. ASI
boleh diberikan kembali sambil mencari penyebab ikterus lainnya.
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau
dihentikan sementara pada keadaan ikterus karena ASI. Biasanya kadar
bilirubin akan menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar
6).
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia, bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan
diganti dengan air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi
mukosa usus dan menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak
terkonyugasi. Pada keadaan tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar.
Transfusi tukar jarang dilakukan pada ikterus dini atau ikterus karena
ASI. Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai dengan tata
laksana hiperbilirubinemia.
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah
sedapat mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah
dengan menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur
terus. Bila gagal menggunakan cangkir, maka dapat diberikan dengan pipa
orogastrik atau nasogastrik, tetapi harus segera dicabut sehingga tidak
mengganggu refleks isapnya. Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam
sekali) untuk mencegah dehidrasi, kecuali pada bayi kuning yang tidur
terus, dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali. Jika ASI tidak cukup maka
lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI saja.
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih
dari 30% bayi, sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut :
- jika pemeriksaan fisik, urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja.
- dilakukan skrining hipotiroid
- jika menetap sampai 3 minggu, periksa kadar bilirubin urin, bilirubin direk dan total.
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI
yang benar. Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan
apa-apa selain ASI. Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat
perlekatan yang erat. Bayi disusui segera setelah lahir, sering menyusui
dan memerah ASI.
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi,
mulut bayi terbuka lebar, dan bibir bawah terputar ke bawah. Pada
ikterus karena ASI yang ‘terpaksa’ harus menghentikan ASI untuk
sementara, sebaiknya diberikan pengganti ASI dengan tidak menggunakan
dot, tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir. ASI harus sering
diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang bekerja.
Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah:
- ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit, sebaiknya disimpan dalam lemari es.
- ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer yang bersih, misalnya plastik
- ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi.
- ASI yang tidak digunakan selama 48 jam, sebaiknya didinginkan di freezer dan dapat disimpan selama 3 bulan.
- Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah, sehingga bila akan digunakan, ASI yang awal disimpan yang digunakan.
- Jangan memanaskan ASI dengan direbus, cukup direndam dalam air
hangat. Juga jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan,
pindahkan dahulu ke lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara eksklusif sekalipun mengalami ikterus.
Sumber : Buku Bedah ASI IDAI
Penulis : Rulina Suradi dan Debby Letupeirissa